書式3 整理番号 年度第 号 区分
□治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器
西 暦 年 月 日
治 験 依 頼 書
実 施 医 療 機 関 の 長
国 立 大 学 法 人 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 病 院 長 殿
治 験 依 頼 者
（ 名 称 ）
（ 代 表 者 ）
下 記 の 治 験 を 依 頼 い た し ま す 。
記
被 験 薬 の 化 学 名 又 は 識 別 記 号
治験実施計画書番号 治 験 課 題 名 □ 新 規 依 頼 □ 継 続 依 頼
□ 治 験 審 査 委 員 会 の 会 議 の 記 録 の 概 要 に 上 記 治 験 課 題 名 を 使 用 可
※ 上 記 治 験 課 題 名 と 異 な る 課 題 名 の 使 用 を 希 望 す る 場 合 は 下 欄 に 記 載
治 験 の 期 間 西 暦 年 月 日 ～ 西 暦 年 月 日 担 当 者 連 絡 先
氏 名 ： 所 属 ：
TEL： FAX: Email：
添 付 資 料 一 覧
資 料 名 作 成 年 月 日 版 表 示
□ 治 験 実 施 計 画 書
西 暦 年 月 日
□ 治 験 薬 概 要 書 又 は 添 付 文 書
西 暦 年 月 日
□ 症 例 報 告 書 の 見 本 ※ 治 験 実 施 計 画 書 に お い て 記 載 事 項 が 十 分 に 読 み 取 れ る 場 合 は 不 要 西 暦 年 月 日
□ 説 明 文 書 、 同 意 文 書
西 暦 年 月 日
□ 治 験 責 任 医 師 と な る べ き 者 の 氏 名 を 記 載 し た 文 書 （ 履 歴 書 ）
西 暦 年 月 日
□ 治 験 分 担 医 師 と な る べ き 者 の 氏 名 を 記 載 し た 文 書 （ 氏 名 リ ス ト ）
西 暦 年 月 日
□ 治 験 の 費 用 の 負 担 に つ い て 説 明 し た 文 書 （ 被 験 者 へ の 支 払 （ 支 払 が あ る 場 合 ） に 関 す る 資 料 ） 西 暦 年 月 日
□ 被 験 者 の 健 康 被 害 の 補 償 に つ い て 説 明 し た 文 書
西 暦 年 月 日
□ 被 験 者 の 募 集 の 手 順 （ 広 告 等 ） に 関 す る 資 料
西 暦 年 月 日
□ 被 験 者 の 安 全 等 に 係 る 資 料
西 暦 年 月 日
□ そ の 他
西 暦 年 月 日 当 院 で 付 し た 整 理 番 号 を 記 載
し て く だ さ い 。該 当 す る 区 分 を チ ェ ッ ク 指 定 く だ さ い 。
治 験 実 施 計 画 書 に 記 載 さ れ た 治 験 期 間 を 記 載 し て く だ さ い 。
手 書 き で 記 入
印 不 要
注）（長≠責）：本書式は治験依頼者が治験責任医師の合意のもと作成し、実施医療機関の長に提出する。
（長＝責）：本書式は治験依頼者が作成し、実施医療機関の長に提出する。
